2025年度“北京普惠健康保”自10月15日厚爱发布后，参保量握续增长。近日，许多市民通过“北京普惠健康保”微信公众号后台约略打来热线电话，咨筹商题蚁集在自付和私费界说、理赔确定等。11月12日，技俩组针对热门问题进行了解答。

问题一：自付一和自付二是什么意念念？

市民看病就医的医疗用度时时由三部分构成，包括医保统筹基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及私费。

据“北京医保”官方微信公众号先容，自付一是指医保报销范围内，报销比例以外的部分（例如医保报销90%，剩余10%需要个东谈主包袱），包括医保起付线以下的部分，封顶线以上部分；

自付二是指医保报销范围内，有自付类的药品、搜检调节和材料，其中需个东谈主先行包袱的部分（例如参保东谈主用“乙类”药品时，凡未标注个东谈主包袱比例的，需由个东谈主先包袱10%的药品用度，其余部分列入医保报销范围）；

私费是指发生的医疗用度中，不属于医保报销范围的，需参保东谈主个东谈主支付。

问题二：“北京普惠健康保”哪些用度能理赔？

据悉，2025年度“北京普惠健康保”有三大保障，消灭了经医保报销后，需个东谈主包袱的医保内自付、医保外入院私费、特药这三部分用度，具体保障详情如下。

一是医保内自付使命（基本医疗保障目次内门诊和入院自付的医疗用度）：免赔额与承保时辰夙昔的北京市基本医疗大病保障起付步履金额，如北京市基本医疗大病保障起付步履战略调度，则医保内使命免赔额也相应调度；给付比例为健康东谈主群80%，特定既往症东谈主群40%；保额为100万/年。

二是医保外入院私费使命：免赔额为健康东谈主群1.5万元，特定既往症东谈主群2万元，三年相连参保且无脱险记载的被保障东谈主，免赔额下调，健康东谈主群降至0.5万元，特定既往症东谈主群降至1.5万元；给付比例为健康东谈主群70%，特定既往症东谈主群35%；保额为100万/年。单一药品每年报销上限为30万元；单一植体或耗材，每年报销上限为10万元。

三是特药使命：免赔额为0元；给付比例为健康东谈主群60%，特定既往症东谈主群30%；国内特药保额为50万元/年，海外特药保额为50万元/年，共计保额100万元/年。

问题三：北京市新市民等东谈主群有何保障待遇？

需注重的是，北京市医疗保障局等联系政府部门惩办特定东谈主群、中央公费医疗参保东谈主、领有北京户籍或握有北京市居住证且已过问外乡基本医保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的医保内使命只保障入院，其他保障待遇通常。

问题四：到底能理赔几许？能否具体例如？

为了更好地了解“北京普惠健康保”是怎样赔付的，能赔付几许钱，技俩组诠释了市民王先生的理赔情况。

王先生因胃恶性肿瘤屡次进行入院调节，共计破耗医疗用度311613.39元，其中，医保基金支付154223.5元，个东谈主需承担的自付用度34324.17元，私费用度122960.72元，另院外购买普惠保特药使命范围内药品破耗36848元，共计个东谈主承担用度194132.89元。

经审核，王先生首年以健康东谈主群身份参保，“北京普惠健康保”赔付情况如下。一是自付使命理赔，扣除免赔额30404元，赔付比例80%，自付使命赔付3136.14元；二是私费使命理赔，扣除免赔额1.5万元，赔付比例70%，私费使命赔付75572.51元；三是特药理赔，0免赔额，赔付比例60%，特药使命赔付22108.8元。“北京普惠健康保”共计赔付100817.45元。

 

技俩组教导，“北京普惠健康保”是基本医保的有劲补充，保费195元/东谈主/年，累计保额300万元，援救员工医保个东谈主账户余额为本东谈主交费。市民完成个账共济备案后，还可使用医保个账余额为匹俦、子女、父母投保。

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记者：潘福达